Klachtenformulier

Naam:

Adres:

Postcode en woonplaats: Telefoon:

In welke rayon woont u?

Wat voor soort zorg ontvangt u?

Huishoudelijke verzorging

Verzorging of verpleging

Begeleiding

Wilt u uw klacht omschrijven? Hoe is in uw ogen de situatie opgelost?